سنگ هاي ادراري
اتيولوژي
سنگ ادراري از دو جزء كريستال و ماتريكس تشكيل شده است . جزء اصلي سنگ كريستال است و ماتريكس جزء كمي از وزن سنگ را تشكيل ميدهد . در تشكيل كريستال هاي ادراري ، وجود مقادير فوق اشباع اجزاي آن در ادرار يا كاهش مهار كننده هاي كريستاليزاسيون نقش دارند . منيزيوم ، سيترات و پيروفسفات مهمترين مهار كننده ها هستند .
ريسك فاكتورهاي تشكيل سنگ :
ريسك فاكتورهاي تشكيل سنگ ادراري عبارتند از :
سنگ هاي كليوي در كشورهاي صنعتي و سنگ هاي مثانه در كشورهاي توسعه نيافته شايع تر است .
رژيم غذايي داراي ويژگي هاي زير، ريسك تشكيل سنگ ادراري را افزايش ميدهد :
سختي آب ريسك فاكتوري براي تشكيل سنگ ادراري نيست .
كاهش مصرف كلسيم از طريق افزايش جذب اگزالات ، ريسك تشكيل سنگ را افزايش ميدهد .
مشاغلي كه موجب دهيدراتاسيون (كم آبي ) مي شوند يا فرد را در معرض نور خورشيد قرار ميدهند ، ريسك تشكيل سنگ ادراري را افزايش ميدهند .
نور خورشيد توليد ويتامين D را در پوست افزايش ميدهد و ممكن است موجب هيپركلسيوري(افزايش دفع كلسيم در ادرار) شود .
در افرادي كه سنگ مي سازند ، استرس موجب افزايش دفع كلسيم ، اگزالات و اسيد اوريك و كاهش دفع منيزيوم در ادرار ميشود .
مصرف داروهاي زير ريسك تشكيل سنگ اداري را افزايش ميدهند :
انواع سنگ هاي ادراري
سنگ هاي كلسيمي
شايع ترين گروه سنگ هاي ادراري ، سنگهاي كلسيمي و شايع ترين نوع آن ، اگزالات كلسيمي است .
در بررسي علت ايجاد اين سنگ ها ممكن است موارد زير يافت شود :
توصيه ميشود حجم ادرار در 24 ساعت حداقل 2 ليتر باشد .
در اين حالت دفع كلسيم در ادرار 24 ساعته بيش از 4mg/kg است .
در اين حالت دفع اگزالات در ادرار 24 ساعته بيش از 40 ميلي گرم است .
هيپراگزالوري ارثي (اوليه ) يا اكتسابي (ثانويه) باشد . در هيپراگزالوري ثانويه، جذب اگزالات در روده است .
برخي از مواد غذايي مانند اسفناج ، شكلات ، كاكائو و فلفل حاوي مقادير زيادي اگزالات هستند .
مصرف زياد ويتامين C و زايليتول (شيرين كننده مصنوعي ) نيز موجب هيپراگزالوري ميشود .
در اين حالت ميزان دفع سيترات در ادرار 24 ساعته كمتر از 320 ميلي گرم است .
مهمترين عامل تعيين كننده ميزان سيترات ادرار ، رژيم غذايي است .
مصرف زياد پروتئين هاي حيواني و تا حدي مصرف كم سبزيجات و مصرف زياد نمك در ايجاد هيپوسيتراتوري نقش دارند .
آب پرتقال نيز موجب افزايش سيترات ادرار ميشود گرچه مختصري اگزالات ادرار را نيز افزايش ميدهد .
در اين حالت دفع اسيد اوريك در ادرار 24 ساعته در خانم ها بيش از 600 ميلي گرم و در آقايان بيش از 750 ميلي گرم است .
گاهي كريستال هاي اسيد اوريك هسته اوليه تشكيل سنگ كلسيمي است .
اسيد اوريك ادرار داراي دو منشا آندوژن (ناشي از تخريب سلولي )و اگزوژن يا تغذيه اي است .
هيپراوريكوزوري ناشي از تخريب زياد سلول هاي بدن مانند بيماري هاي ميلوپروليفراتيو يا ناشي از مصرف زياد پروتئين است .
در درمان هيپراوريكوزوري ، محدود كردن مصرف پروتئين در رژيم غذايي و مصرف آلوپورينول توصيه ميشود .
سنگ هاي اسيد اوريكي
ريسك فاكتورهاي تشكيل اين سنگ عبارتند از :
PH ادراري افرادي كه سنگ اسيد اوريكي مي سازند ، معمولا كمتر از 5/5 است .
گاهي علت اسيدي بودن ادرار، اسيدوز متابوليك ناشي از اسهال مزمن در مبتلايان به بيماري كرون(بيماري التهابي روده) يا دفع بي كربنات در بيماران داراي ايلئوستومي است .
در پيشگيري و درمان سنگ هاي اسيد اوريكي اقدامات زير سودمند است :
سنگ هاي سيستيني
داراي قوام سختي هستند و به ESWL (سنگ شكن ) پاسخ نمي دهند .
گاهي اين سنگ ها ظاهري شاخ گوزني (staghorn) دارند .
در پيشگيري از تشكيل سنگ هاي سيستيني اقدامات زير سودمند است :
سنگ هاي استروايتي
عفونت ادراري با ارگانيسم هاي داراي آنزيم urease موجب تشكيل سنگ ادراري استروايتي يا فسفات آمونيوم
منيزيوم مي شود .شايع ترين ارگانيسمي كه موجب اين عارضه ميشود ، پروتئوس است .
كلبسيلا ، پسودوموناس ، استرپتوكوك ، استافيلوكوك و اوره آپلاسما نيز در ايجاد اين عارضه نقش دارند .
سنگ هاي عفوني دستگاه ادراري معمولا تركيبي از فسفات آمونيوم منيزيوم و فسفات كلسيم هستند . اين سنگ ها در ادرار قليايي تشكيل ميشوند و گاهي ظاهر شاخ گوزني (staghorn) پيدا ميكنند .
شايع ترين نوع سنگ شاخ گوزني ، سنگ استروايتي است .
سنگ هاي عفوني در خانم ها شايع تر است ، در حاليكه سنگ هاي كلسيمي در مردان شيوع بيشتري دارد .
در درمان سنگ هاي استروايتي علاوه بر تجويز آنتي بيوتيك ، قطعات بزرگ بايد به روش هاي percutanneous خارج شوند و قطعات كوچك ESWL شوند .
پس از درمان جراحي سنگ استروايتي جهت پيشگيري از عود بايد به مدت 3 تا 12 ماه آنتي بيوتيك تجويز شود .
علايم باليني سنگ هاي ادراري
سنگ هاي پيلوكاليس بدون علامت يا درد مبهم در ناحيه CV angle (پهلو )ايجاد مي كنند .
زماني كه سنگ وارد حالب مي شود درد شديدي ايجاد ميكند كه در آقايان به بيضه و در خانم ها به لابيا در همان سمت انتشار مي يابد .
سنگ قسمت مياني حالب موجب درد ربع تحتاني شكم در همان سمت ميشود كه در سمت راست با آپانديسيت و در سمت چپ با ديورتيكوليت اشتباه ميشود .
سنگ انتهاي حالب موجب ديزوري(سوزش ادرار ) و تكرر ادرار ميشود و درد به ناحيه meatus (نوك پيشابراه)
تير ميكشد .
بروز تب و لرز مطرح كننده عفونت است .
امروزه در بيماراني كه با درد كوليك كليوي مراجعه ميكند ، روش تصوير برداري انتخابي CT اسكن اسپيرال بدون ماده حاجب است .
در صورتي كه امكانات انجام اورژانسي اين روش تصوير برداري آماده نباشد ، عكس ساده شكم و سونوگرافي در خواست ميشود .
بررسي بيو شيميايي
در بيماري كه يك بار سنگ ساخته ، عده اي هيچ بررسي انجام نمي دهند ولي عده اي اندازه گيري كلسيم و كراتينين سرم ، كشت ادرار و اندازه گيري PTH سرم را انجام ميدهند .
در موارد سنگهاي راجعه بررسي هاي زير انجام ميشود :
درمان مداخله اي سنگ ادراري
ESWL(سنگ شكن )
جهت انتخاب اين روش فاكتورهاي زير در نظر گرفته ميشود :
اندازه سنگ مهمترين فاكتور تعيين كننده روش درمان مداخله اي است .
در سنگ هاي با قطر كمتر از يك سانتي متر، ESWL ارجح است .
در سنگ هاي با قطر 2-1 سانتي متر بر اساس جنس سنگ و محل سنگ پاسخ به ESWL پيش بيني ميشود .
سنگ هاي سيستيني و كلسيم اگزالات منو هيدرات به ESWL مقاوم هستند و در مورد اين سنگ ها در صورتي كه قطر سنگ بيش از 5/1 سانتي متر باشد ، از ESWL استفاده نمي شود .
در سنگ هاي كاليس تحتاني با قطر كمتر از يك سانتي متر ESWL روش درماني مناسب است .
درمان انتخابي جهت سنگ هاي شاخ گوزني در كودكان ESWL است .
ممنوعيت هاي انجام ESWLعبارتند از :
در مان جراحي رتروگراد داخل كليوي (RIRS) :
در مورد سنگ هاي 5/1 تا 3 سانتي متري داخل كليه كه به ESWL پاسخ نميدهند ، از اين روش استفاده ميشود .
نفروليتوتومي پركوتانئوس(PCNL) :
PCNL درمان اصلي سنگ شاخ گوزني در بزرگسالان است .
در سنگ هاي كاليس تحتاني بزرگتر از 2 سانتي متر بهتر است از ESWL استفاده نشود و به جاي آن از روش هاي ديگر مانند PCNL استفاده ميشود .
درمان مداخله اي سنگ هاي حالب
در مورد سنگ هاي قسمت پروگزيمال حالب با قطر 5/0 سانتي متر يا كمتر شانس دفع خود بخودي بالاست .
درمان مداخله اي در مورد اين سنگ ها در موارد زير انجام ميشود :