۱۹ آبان ۱۳۹۴

نقرس

نقرس يك آرتريت (التهاب مفصل ) حاد يا مزمن اپيزوديك است كه علت آن رسوب منوسديم اورات در مفصل يا اطراف مفصل است .

به طور كلي 4 علامت زير در نقرس ديده ميشود :

1-    آرتريت حاد

2-     تجمع اسيد اوريك در بافت همبند (توفوس )

3-    سنگ كليه

4-    هايپراوريسمي (افزايش اسيد اوريك )

اپيدميولوژي

نقرس عمدتا بيماري مردان بالاي 35 سال (ميانسال و مسن ) است اما بطور شايع در زنان سنين بعد از يائسگي

و گيرندگان پيوند عضو نيز ديده ميشود .

شيوع نقرس با سطوح اسيداوريك سرمي ، متناسب است كه مشخصا تا زمان بلوغ پايين است و پس از آن متناسب با افزايش سن بالا مي رود .

توجه : سطح نرمال اسيد اوريك در مردان mg/dl5/8-4 و در زنان mg/dl9/5-3 است علت بالاتر بودن اسيد اوريك در مردان نسبه به زنان دو مورد زير است :

1-    بيشتر بودن توده عضلاني در مردان

2-    افزايش دفع اسيد اوريك توسط استروژن در زنان

به طور كلي هرگاه سطح اسيد اوريك از mg/dl9 بالاتر رود ، خطر نقرس و سنگ كليه افرايش مي يابد .

نكته : خطر نقرس علامتدار در افراد با اسيد اوريك سرمي نرمال كمتر از 1% و در افراديكه سطح اسيد اوريك خون mg/dl3-2 بيشتر است 30-20% ميباشد . علت نادر بودن نقرس در قبل از يائسگي به دليل استروژن است كه دفع اسيد اوريك را زياد ميكند .

علل هايپر اوريسمي

A-   Under secretion(كاهش دفع اسيد اوريك از طريق ادرار ) : شايعترين علت نقرس است (90-80% ) 

    اسيد اوريك توسط كليه و  توسط GI (دستگاه گوارش) دفع ميگردد .

علل كاهش دفع اورات :

1-    نارسايي خفيف كليه مهمترين و شايعترين علت است .

2-    دهيدراتاسيون (كم آبي بدن)

3-    اسيدوز

4-    مسموميت سرب (saturnine Gout)

5-    ديورتيك ها (تيازيدها ، فوروزمايد )

6-     دوز كم ساليسيلات ها ( دوز بالاي ساليسيلات سبب افزايش ترشح اسيد اوريك مي شود )

7-    داروها : پيرازيناميد ، اتامبوتول ، نيكوتيناميد ، سيكلوسپورين ، لوودوپا

8-    هيپوتيروئيديسم(كم كاري تيروييد)

9-    الكل

B –over production(افزايش توليد اسيد اوريك ):

در 20-10 درصد موارد ديده ميشود . اسيد اوريك خون از متابوليسم پروتئين هاي اندوژن توليد ميگردد و  بعلت خوردن پروتئينهاي اگزوژن توليد مي گردد .

عواملي كه سبب production  over  اسيد اوريك ميگردد (لوسمي ، لنفوم بخصوص نوع بوركيت ، آنمي سيكل سل ، تالاسمي ، پسوريازيس وسيع ، الكل ، كمبود G6PD ، كموتراپي ، آنمي هموليتيك ، Tumor lysis syndrome و بيماري هاي ذخيره اي گليكوژن).

نكته : از نظر باليني ، مهمترين محرك توليد اسيد اوريك و ايجاد حملات نقرس ، مصرف الكل است كه توليد اسيد اوريك را با تاثير روي متابوليسم ATP افزايش ميدهد .

آرتريت حاد نقرسي :

شايعترين علامتي كه در نقرس ايجاد مي شود ، ايجاد مونوآرتريت (درگيري يك مفصل ) در مفاصل اندام تحتاني بويژه شست پا است  نقرس يك مونوآرتريت فوق حاد است و در عرض چند ساعت مفصل را گرفتار ميكند . شايعترين مفصل گرفتار متاتارسوفالنژيال اول (مفصل شست پا ) است . علت درگيري اين محل ، سرد بودن اين مفصل و همچنين تروماهاي بيشتر وارد شده به آن است .

اولين حمله آرتريت حاد نقرسي معمولا صبح زود اتفاق مي افتد ، چرا كه در طول روز آب و اسيد اوريك به داخل مفصل راه مي يابند .

ريسك فاكتورهاي حملات آرتريت حاد در نقرس عبارتند از :

1-    تروماي موضعي كه باعث جدا شدن كريستال هاي رسوب كرده ميشود .

2-    افزايش شديد و ناگهاني سطح اسيد اوريك خون (مثلا طي دهيدراتاسيون ، مصرف الكل و كموتراپي ) كه باعث رسوب مجدد كريستال ها ميشود .

3-    كاهش سريع اسيد اوريك سرم (مثلا در طي شروع درمان با آلوپورينول )كه باعث حل شدن نسبي و ازاد شدن كريستال ها ميشود .

تظاهرات باليني :

بيمار اغلب در اوايل صبح دچار علائم ميگردد مشخصه آرتريت حاد نقرسي ، پيشرفت سريع علايم بطور ناگهاني (Hyperactive)است . بطور تيپينك بيمار بدون علايم به خواب ميرود و با درد شديد ،اريتم و تورم شديد از خواب بيدار ميشود .

تورم و گرمي و قرمزي مفصل ، بارز است و درد بسيار شديد است . بطوريكه بيمار نميتواند جوراب را تحمل كند قرمزي و التهاب از سطح مفصل بالاتر ميرود .

شايعترين مفصل در گير MTP اول (مفصل شست پا ) است و بعد از آن به ترتيب  مچ پا ، زانو ، مفاصل مچ دست ، و آرنج درگير ميشوند .

تشخيص :

شروع حاد منوآرتريت (التهاب يك مفصل) در مفاصل اندام تحتاني در يك مرد ميانسال يا مسن احتمال نقرس را مطرح ميكند ولي به علت تشابه باليني زياد با آرتريت عفوني بايد جهت رد عفونت Tap مايع مفصلي (كشيدن مايع مفصل ) و آناليز آن انجام شود .

*سطح اسيد اوريك سرم : در خيلي از بيماران در حين حمله حاد سطح اسيد اوريك خون نرمال يا گاهي پايين است . (چون رسوب كرده است ) پس نرمال بودن اسيد اوريك حين حمله نقرس را رد نمي كند و هيچ ارزشي براي اندازه گيري ندارد . از طرفي ممكن است اسيد اوريك خون بالا باشد ولي علائم نقرس نداشته باشيم (هايپر اوريسمي بدون علامت )

درمان نقرس حاد :

داروهايي كه دردرمان نقرس حاد كاربرد دارند عبارتند از :

1-    تزريق داخل مفصلي استروئيد :

در مرحله حاد اثر بخش است . اگر تشخيص نقرس قطعي است ميتوان داخل مفصل كورتون تزريق كرد . كورتون سيستميك خوراكي وداخل رگ  هم كاربرد دارد .

2-داروهاي ضد التهاب غير استروئيدي(NSAID) با دوز بالا : بسيار موثرند و غالبا choice اول هستند ولي از بيماران مبتلا به نارسايي كليه (كه در نقرس شايع است ) بايد اجتناب شوند . از جمله ايندومتاسين /سلكوكسيب/ناپروكسن .

3-كلشي سين : درمان با كلشي سين در اوايل حمله بسيار موثر است ولي بعد از 24 ساعت از شروع حمله اثر كمي دارد .

نكته : از نظر باليني مهمترين محرك توليد اسيد اوريك و ايجاد حملات نقرس ، مصرف الكل است كه توليد اسيد اوريك را با تاثير روي متابوليسم ATPافزايش ميدهد .

آرتريت حاد نقرسي :

شايعترين علامتي كه در نقرس ايجاد ميشود ايجاد مونوآرتريت (درگيري يك مفصل ) در مفاصل اندام تحتاني بويژه شست پا است . نقرس يك مونوآرتريت فوق حاد است و در عرض چند ساعت مفصل را گرفتار ميكند . شايعترين مفصل گرفتار متاتارسوفالنژيال اول (مفصل شست پا ) است . علت درگيري اين محل سرد بودن اين مفصل و همچنين تروماهاي بيشتر وارد شده به آن است .

اولين حمله آرتريت حاد نقرسي معمولا صبح زود اتفاق مي افتد چرا كه در طول روز آب و اسيد اوريك به داخل مفصل راه مي يابند .

درمان تغذيه اي :

بهتر است افراد مبتلا  به نقرس ، غذاهاي غني از پورين را به منظور كاهش دادن استرس متابوليك (نظير كتوز ايجاد شده به علت رژيم سخت ) و كاهش استفاده از داروها به مقدار خيلي كم مصرف كنند .

در اين بيماران افزايش دريافت مايعات (حدود سه ليتر در روز ) براي كمك به افزايش دفع اسيد اوريك از كليه ها و به حداقل رساندن احتمال تشكيل سنگ هاي كليوي لازم است . از آنجايي كه دفع اورات با مصرف چربي ها كاهش و با مصرف كربوهيدراتها تمايل به افزايش دارد ، رژيم غذايي بايد به طور نسبي كربوهيدرات زياد (55-50در صد كالري ) ، چربي كل متعادل (30 درصد كالري ) ،كلسترول متعادل (كمتر از 230 ميلي گرم در روز ) و پروتئين متوسط داسته باد .

پيشنهاد شده كه سويا منبع پروتئين ترجيحي در بيماران نقرسي باشد . نشان داده شده كه خوردن سويا باعث تغيير غلظت پروتئين پلاسما و افزايش ترشح كليوي اسيد اوريك مي شود .

مصزف الكل (اتانول ) توليد اسيد اوريك را افزايش ميدهد  اما هميشه باعث حمله نقرس نمي شود . با اين وجود بايد بيمار از مصرف الكل خودداري كند .

تقسيم بندي مواد غذايي بر اساس مقدار پورين موجود آنها :

گروه 1 :

مقدار زيادي پورين دارند (1000-100 ميلي گرم نيتروژن پوريني در 100 گرم غذا ) كه بايد مصرف آنها خودداري كرد و شامل :

فرآوردهاي گوشتي ، گوشت قيمه شده ، سوپ گوشت ، آبگوشت غليظ، مغز ، گوشت غاز و كبك ، ماهي كولي ، ماهي خال خالي ، ماهي ساردين و مخمرهاست .

گروه 2:

مقدار متوسط پورين دارند (100-9 ميلي گرم نيتروژن پوريني در 100 گرم غذا )و مصرف آنها به مقدار كم مجاز است شامل : ماهي و گوشت (به غير از موارد گروه 1)ماكيان ، مارچوبه ، لوبياهاي خشك ، عدس ، قارچ و اسفناج است .

يك سهم (90-60گرم ) از گوشت ، ماهي و مرغ ، و با يك سهم (نيم فنجان ) سبزيجات اين گروه در روز در دوران بهبودي مجاز است .

گروه 3:

مقدار كمي پورين دارند . غذاهاي اين گروه مي توانند هر روز استفاده شوند و شامل:

نان سفيد و ترد ، كيك و شيريني جات ،ميوه ، زيتون ، كره يا مارگارين و روغن ها ، دسرهاي ژلاتيني ، داروهاي گياهي ، نوشيدني هاي گازدار ، شير ، پنير ، بستني ، فرني ، غلات و محصولات آن ، شكلات ، قهوه ، چاشني ها ، ترشي ها ، كرم ، تخم مرغ ، سبزيجات (به غير از موارد گروه 2) ، نمك ، چاي ، شكرو سركه و سس سفيد است .

 

    مطالب فوق ازكتاب هارسيون 2012 وسيسيل 2010 تهيه شده است