شرکت نفت پارس :: درخواست بیمه تکمیلی

فرم ثبت نام و اطلاعات مورد نیاز جهت بیمه تکمیلی درمان بازنشستگی

اطلاعات شخصي

* نام:

* نام پدر:

* شماره شناسنامه:

* محل تولد:

کد پرسنلی:

* سابقه کار در شرکت نفت پارس در هنگام بازنشستگی:

* نام خانوادگي:

* کد ملي:

* شماره تلفن همراه سرپرست :

* تاريخ تولد :

* تاريخ بازنشستگی :

جنسيت :
مرد زن

تعداد افراد تحت تکفل :

تصاویر مدارک مورد نیاز

*تصویر شناسنامه صفحه اول :

*تصویر شناسنامه صفحه دوم :

*تصویر شناسنامه صفحه سوم :

*تصویر شناسنامه صفحه چهارم :

*تصویر روی کارت ملی :

*تصویر پشت کارت ملی :

اطلاعات مالی ( ترجیحا بانک پارسیان )

نام بانک :

شماره شبا :
IR

صحت اطلاعات تکمیل‌شده مورد تأیید اینجانب بوده و مسئولیت هرگونه مغایرت، نقص یا عدم انطباق در اطلاعات ارائه‌شده، بر عهده اینجانب (سرپرست خانوار) خواهد بود.

فرم ثبت نام و اطلاعات مورد نیاز جهت بیمه تکمیلی درمان بازنشستگی

اطلاعات شخصي

تصاویر مدارک مورد نیاز

اطلاعات افراد تحت تکفل

اطلاعات مالی ( ترجیحا بانک پارسیان )