۲۳ خرداد ۱۳۹۵

سنگ كليه

سنگ ادراري از دو جزء كريستال و ماتريكس تشكيل شده است . جزء اصلي سنگ كريستال است و ماتريكس....

سنگ هاي ادراري

اتيولوژي

سنگ ادراري از دو جزء كريستال و ماتريكس تشكيل شده است . جزء اصلي سنگ كريستال است و ماتريكس جزء كمي از وزن سنگ را تشكيل ميدهد . در تشكيل كريستال هاي ادراري ، وجود مقادير فوق اشباع اجزاي آن در ادرار يا كاهش مهار كننده هاي كريستاليزاسيون نقش دارند . منيزيوم ، سيترات و پيروفسفات مهمترين مهار كننده ها هستند .

ريسك فاكتورهاي تشكيل سنگ :

ريسك فاكتورهاي تشكيل سنگ ادراري عبارتند از :

•         كريستالوري ( دفع كريستال در ادرار )
•         فاكتورهاي اجتماعي _ اقتصادي

سنگ هاي كليوي در كشورهاي صنعتي و سنگ هاي مثانه در كشورهاي توسعه نيافته شايع تر است .

•        تغذيه

رژيم غذايي داراي ويژگي هاي زير، ريسك تشكيل سنگ ادراري را افزايش ميدهد :

•       مصرف زياد پروتئين حيواني
•       مصرف زياد قندهاي ساده
•       مصرف زياد چربي
•       مصرف زياد نمك
•       مصرف كم مايعات

سختي آب  ريسك فاكتوري براي تشكيل سنگ ادراري نيست .

كاهش مصرف كلسيم از طريق افزايش جذب اگزالات ، ريسك تشكيل سنگ را افزايش ميدهد .

•       شغل

مشاغلي كه موجب دهيدراتاسيون (كم آبي ) مي شوند يا فرد را در معرض نور خورشيد قرار ميدهند ، ريسك تشكيل سنگ ادراري را افزايش ميدهند .

نور خورشيد توليد ويتامين D را در پوست افزايش ميدهد و ممكن است موجب هيپركلسيوري(افزايش دفع كلسيم در ادرار) شود .

•        استرس

در افرادي كه سنگ مي سازند ، استرس موجب افزايش دفع كلسيم ، اگزالات و اسيد اوريك و كاهش دفع منيزيوم در ادرار ميشود .

•        داروها

مصرف داروهاي زير ريسك تشكيل سنگ اداري را افزايش ميدهند :

•         اينديناوير
•         تريامترن
•         سيليكات
•         آلوپورينول
•         استازولاميد
•         توپيرامات
•         پروبنسيد(افزايش دفع اسيد اوريك در ادرار )

 

 

 

 

انواع سنگ هاي ادراري

سنگ هاي كلسيمي

شايع ترين گروه سنگ هاي ادراري ، سنگهاي كلسيمي و شايع ترين نوع آن ، اگزالات كلسيمي است .

در بررسي علت ايجاد اين سنگ ها ممكن است موارد زير يافت شود :

•      كاهش حجم ادرار

توصيه ميشود حجم ادرار در 24 ساعت حداقل 2 ليتر باشد .

•      هيپركلسيوري

در اين حالت دفع كلسيم در ادرار 24 ساعته بيش از 4mg/kg است .

•      هيپراگزالوري

در اين حالت دفع اگزالات در ادرار 24 ساعته بيش از 40 ميلي گرم است .

هيپراگزالوري ارثي (اوليه ) يا اكتسابي (ثانويه) باشد . در هيپراگزالوري ثانويه، جذب اگزالات در روده است .

برخي از مواد غذايي مانند اسفناج ، شكلات ، كاكائو و فلفل حاوي مقادير زيادي اگزالات هستند .

مصرف زياد ويتامين C و زايليتول (شيرين كننده مصنوعي ) نيز موجب هيپراگزالوري ميشود .

•      هيپوسيتراتوري

در اين حالت ميزان دفع سيترات در ادرار 24 ساعته كمتر از 320 ميلي گرم است .

مهمترين عامل تعيين كننده ميزان سيترات ادرار ، رژيم غذايي است .

مصرف زياد پروتئين هاي حيواني و تا حدي مصرف كم سبزيجات و مصرف زياد نمك در ايجاد هيپوسيتراتوري نقش دارند .

آب پرتقال نيز موجب افزايش سيترات ادرار ميشود گرچه مختصري اگزالات ادرار را نيز افزايش ميدهد .

•      هيپراوريكوزوري

در اين حالت دفع اسيد اوريك در ادرار 24 ساعته در خانم ها بيش از 600 ميلي گرم و در آقايان بيش از 750 ميلي گرم است .

گاهي كريستال هاي اسيد اوريك هسته اوليه تشكيل سنگ كلسيمي است .

اسيد اوريك ادرار داراي دو منشا آندوژن (ناشي از تخريب سلولي )و اگزوژن يا تغذيه اي است .

هيپراوريكوزوري ناشي از تخريب زياد سلول هاي بدن مانند بيماري هاي ميلوپروليفراتيو يا ناشي از مصرف زياد پروتئين است .

 در درمان هيپراوريكوزوري ، محدود كردن مصرف پروتئين در رژيم غذايي و مصرف آلوپورينول توصيه ميشود .

سنگ هاي اسيد اوريكي

ريسك فاكتورهاي تشكيل اين سنگ عبارتند از :

•      كاهش PH ادرار
•      كاهش حجم ادرار
•     افزايش اسيد اوريك

PH ادراري افرادي كه سنگ اسيد اوريكي مي سازند ، معمولا كمتر از 5/5 است .

گاهي علت اسيدي بودن ادرار، اسيدوز متابوليك ناشي از اسهال مزمن در مبتلايان به بيماري كرون(بيماري التهابي روده) يا دفع بي كربنات در بيماران داراي ايلئوستومي است .

در پيشگيري و درمان سنگ هاي اسيد اوريكي اقدامات زير سودمند است :

•      افزايش حجم ادرار
•      تجويز سيترات پتاسيم يا بي كربنات پتاسيم (نه بي كربنات سديم )
•      تجويز آلوپورينول

سنگ هاي سيستيني

داراي قوام سختي هستند و به ESWL (سنگ شكن ) پاسخ نمي دهند .

گاهي اين سنگ ها ظاهري شاخ گوزني (staghorn) دارند .

در پيشگيري از تشكيل سنگ هاي سيستيني اقدامات زير سودمند است :

•     مصرف آب فراوان به نحوي كه حجم ادرار 24 ساعته حداقل 2   ليتر باشد .
•     قليايي كردن ادرار
•     سيترات پتاسيم
•     پني سيلامين
•     كاپتوپريل
•     مركاپتوپروپيونيل گليسين(تيولا يا tiopronin)

سنگ هاي استروايتي

عفونت ادراري با ارگانيسم هاي داراي آنزيم urease موجب تشكيل سنگ ادراري استروايتي يا فسفات آمونيوم

منيزيوم مي شود .شايع ترين ارگانيسمي كه موجب اين عارضه ميشود ، پروتئوس است .

كلبسيلا ، پسودوموناس ، استرپتوكوك ، استافيلوكوك و اوره آپلاسما نيز در ايجاد اين عارضه نقش دارند .

سنگ هاي عفوني دستگاه ادراري معمولا تركيبي از فسفات آمونيوم منيزيوم و فسفات كلسيم هستند . اين سنگ ها در ادرار قليايي تشكيل ميشوند و گاهي ظاهر شاخ گوزني (staghorn) پيدا ميكنند .

شايع ترين نوع سنگ شاخ گوزني ، سنگ استروايتي است .

سنگ هاي عفوني در خانم ها شايع تر است ، در حاليكه سنگ هاي كلسيمي در مردان شيوع بيشتري دارد .

در درمان سنگ هاي استروايتي علاوه بر تجويز آنتي بيوتيك ، قطعات بزرگ بايد به روش هاي percutanneous خارج شوند و قطعات كوچك ESWL شوند .

پس از درمان جراحي سنگ استروايتي جهت پيشگيري از عود بايد به مدت 3 تا 12 ماه آنتي بيوتيك تجويز شود .

علايم باليني سنگ هاي ادراري

سنگ هاي پيلوكاليس بدون علامت يا درد مبهم در ناحيه CV angle (پهلو )ايجاد مي كنند .

زماني كه سنگ وارد حالب مي شود درد شديدي ايجاد ميكند كه در آقايان به بيضه و در خانم ها به لابيا در همان سمت انتشار مي يابد .

سنگ قسمت مياني حالب موجب درد ربع تحتاني شكم در همان سمت ميشود كه در سمت راست با آپانديسيت و در سمت چپ با ديورتيكوليت اشتباه ميشود .

سنگ انتهاي حالب موجب ديزوري(سوزش ادرار ) و تكرر ادرار ميشود و درد به ناحيه meatus (نوك پيشابراه)

تير ميكشد .

بروز تب و لرز مطرح كننده عفونت است .

امروزه در بيماراني كه با درد كوليك كليوي مراجعه ميكند ، روش تصوير برداري انتخابي CT اسكن اسپيرال بدون ماده حاجب است .

در صورتي كه امكانات انجام اورژانسي اين روش تصوير برداري آماده نباشد ، عكس ساده شكم و سونوگرافي در خواست ميشود .

بررسي بيو شيميايي

در بيماري كه يك بار سنگ ساخته ، عده اي هيچ بررسي انجام نمي دهند ولي عده اي اندازه گيري كلسيم و كراتينين سرم ، كشت ادرار و اندازه گيري PTH سرم را انجام ميدهند .

در موارد سنگهاي راجعه بررسي هاي زير انجام ميشود :

•         اندازه گيري كلسيم ، فسفر و PTHسرم
•         اندازه گيري الكتروليت هاي سرم (سديم و پتاسيم )
•         اندازه گيري كراتينين سرم
•         اندازه گيري كراتينين ، كلسيم ، اگزالات ، اسيد اوريك ، سيترات ، سديم ، اوره و حجم ادرار 24 ساعته

درمان مداخله اي سنگ ادراري

ESWL(سنگ شكن )

جهت انتخاب اين روش فاكتورهاي زير در نظر گرفته ميشود :

•         اندازه سنگ

اندازه سنگ مهمترين فاكتور تعيين كننده روش درمان مداخله اي است .

در سنگ هاي با قطر كمتر از يك سانتي متر، ESWL ارجح است .

در سنگ هاي با قطر 2-1 سانتي متر بر اساس جنس سنگ و محل سنگ پاسخ به ESWL پيش بيني  ميشود .

•         جنس سنگ

سنگ هاي سيستيني و كلسيم اگزالات منو هيدرات به ESWL  مقاوم هستند و در مورد اين سنگ ها در صورتي كه قطر سنگ بيش از 5/1 سانتي متر باشد ، از ESWL استفاده نمي شود .

در سنگ هاي كاليس تحتاني با قطر كمتر از يك سانتي متر ESWL روش درماني مناسب است .

درمان انتخابي جهت سنگ هاي شاخ گوزني در كودكان ESWL است .

ممنوعيت هاي انجام ESWLعبارتند از :

•      عفونت ادراري حاد
•      اختلال انعقادي غير قابل اصلاح
•      انسداد در ديستال به سنگ
•      بارداري

در مان جراحي رتروگراد داخل كليوي (RIRS) :

در مورد سنگ هاي 5/1 تا 3 سانتي متري داخل كليه كه به ESWL پاسخ نميدهند ، از اين روش استفاده ميشود .

نفروليتوتومي پركوتانئوس(PCNL) :

PCNL درمان اصلي سنگ شاخ گوزني در بزرگسالان است .

در سنگ هاي كاليس تحتاني بزرگتر از 2 سانتي متر بهتر است از ESWL استفاده نشود و به جاي آن از روش هاي ديگر مانند PCNL استفاده ميشود .

درمان مداخله اي سنگ هاي حالب

در مورد سنگ هاي قسمت پروگزيمال حالب با قطر 5/0 سانتي متر يا كمتر شانس دفع خود بخودي بالاست .

درمان مداخله اي در مورد اين سنگ ها در موارد زير انجام ميشود :

•      درد مقاوم
•       انسداد شديد
•      بروز عفونت ادراري 
•      عدم جابجايي سنگ پس 3 تا 4 هفته