۳ بهمن ۱۳۹۴

سرفه

سرفه غير موثر:

عدم وجود سرفه موثر موجب آسپيراسيون جسم خارجي و باقي ماندن ترشحات مجاري تنفسي ميشود و گاهي موجب عفونت ميگردد . برخي علل فقدان سرفه موثر عبارتند از

سرفه نگهبان مجاري تنفسي است .

سرفه غير موثر:

عدم وجود سرفه موثر موجب آسپيراسيون جسم خارجي و باقي ماندن ترشحات مجاري تنفسي ميشود و گاهي موجب عفونت ميگردد . برخي علل فقدان سرفه موثر عبارتند از :

·        ضعف يا فلج عضلات تنفسي

·        درد عضلات بين دنده اي يا شكم

·        دفورميتي قفسه سينه

·        تراكئوستومي

·        تراكئومالاسي (tracheomalacia)

·        اختلال در بسته شدن گلوت )فلج طناب صوتي )

·        غليظ بودن بيش از حد ترشحات از جمله در مبتلايان به cystic fibrosis

·        دپرسيون مركز تنفسي مانند بيهوشي ، كوما و sedation

طبقه بندي سرفه :

سرفه بر اساس طول مدت آن به سه گروه تقسيم مي شود .

سرفه حاد :(Acute cough)

طول مدت سرفه حاد كمتر از 3 هفته است و علل آن عبارتند از :

·        عفونت راه هوايي

·        آسپيراسيون

·        اسنتشاق مواد محرك مانند دود

شروع ناگهاني سرفه پس از بروز حالت خفگي (chocking) مطرح كننده آسپيراسيون جسم خارجي است .

سرفه تحت حاد (subacute cough)

طول مدت سرفه تحت حاد 3 تا 8 هفته است و علل آن عبارتند از :

·        سياه سرفه (pertussis)

·        سندرم سرفه پس از عفونت ويروسي (post-viral tussive syndrome)

سرفه به دنبال عفونت دستگاه تنفسي هنگامي مزمن در نظر گرفته مي شود كه بيش از 8 هفته طول بكشد ، در حاليكه در صورت مثبت بودن سابقه عفونت دستگاه تنفسي، سرفه بيش از 3 هفته مزمن در نظر گرفته ميشود .

سرفه مزمن (chronic cough)

طول مدت سرفه مزمن بيش از 8 هفته است و علل آن عبارتند از :

·        علل التهابي

·        علل عفوني

·        علل نئوپلاستيك

·        علل قلبي

ارزيابي سرفه :

شرح حال و معاينه فيزيكي به تشخيص علت سرفه كمك ميكند .

سرفه صبحگاهي ممكن است ناشي از تجمع ترشحات در طي شب باشد و مطرح كننده علل زير است :

·        sinusitis (سينوزيت )

·        Allergic rhinitis (رينيت آلرژيك )

·        Bronchitis( برونشيت )

·        Bronchiectasis(برونشكتازي )

سرفه شبانه نشانه (hallmark) آسم و گاهي به دليل ريفلاكس معده به مري (GERD) است .

بروز دوره هاي تنگي نفس و ويزينگ در طي شب همراه با سمع رال در قواعد ريه و سمع S3 در قلب مطرح كننده نارسايي قلبي است كه به آن آسم قلبي (Cardiac asthma) ميگويند .

تشديد سرفه در موارد زير در اغلب علل سرفه ديده ميشود و به تشخيص علت سرفه كمك نمي كند :

·        تشديد سرفه در هنگام دراز كشيدن ( نه در طي شب )

·        تشديد سرفه هنگام صحبت كردن

·        تشديد سرفه هنگام تنفس سريع حين ورزش

بروز سرفه در همراهي يا Wheezing، تنگي نفس و گرفتگي قفس سينه (chest tightness) يا در مواجهه با يك عامل آلرژن مانند گربه يا در هنگام ورزش در هواي سرد مطرح كننده آسم است .

آسم سرفه اي (cough-variant asthma) با دوره هاي سرفه بدون همراهي با ويزينگ ، تنگي نفس و گرفتگي قفسه سينه بروز ميكند . در اين موارد برزو سرفه در مواجهه با عامل آلرژن مطرح كننده اين تشخيص است .

طبيعي بودن اسپيرومتري رد كننده آسم نيست و احتمال طبيعي بودن آن در آسم سرفه اي بيشتر است . در اين موارد از Bronchoprovocation challenge  استفاده ميشود . در اين روش مواد تنگ كننده راههاي هوايي مانند methacholine يا Histamine تجويز ميشود و پاسخ راههاي هوايي بررسي ميشود . در بيماران مبتلا به آسم راههاي هوايي حساسيت بيشتري به اين مواد دارند . منفي بودن اين بررسي رد كننده تشخيص آسم است .

آسم سرفه اي با گلوكوكورتيكوئيد استنشاقي و مصرف متناوب آگونيست بتاي استنشاقي(مانند سالبوتامول) درمان ميشود.

سرفه هاي مكرر تك تك (staccato cough):

در شيرخواران مطرح كننده عفونت با Chlamydia trachomatis است . اين عامل عفوني هنگام عبور نوزاد از كانال زايماني او را آلوده كرده و در عرض 2-1 هفته اول پس از تولد موجب كنژنكتيويت و در عرض 2-1 ماه پس از تولد موجب پنوموني مي شود .

پنوموني ناشي از كلاميديا تراكوماتيس بدون تب است و ويژگي هاي آن سرفه هاي تك تك ، تاكي پنه( افزايش تعداد تنفس) ، رال وائوزينوفيلي مختصر در آزمايش خون است .

سياه سرفه موجب سرفه هاي مكرر دوره اي paroxysmal cough)) ميشود . كودكان مبتلا به دنبال سرفه مكرر دم صداداري دارند كه whooping ناميده ميشود . سيانوز(كبودي) در طي حملات سرفه شايع است و گاهي موجب آسيب مغزي مي شود . به دنبال حملات سرفه استفراغ نيز شايع است .

سياه سرفه در بزرگسالان معمولا تنها به صورت سرفه تظاهر پيدا ميكند و whooping ناشايع است . اين سرفه گاهي تا 8 هفته طول ميكشد .

سرفه خشن (harsh) و شبيه صداي seal مطرح كننده علل زير است :

·        croup (كروپ )

·        tracheomalacia( تراكئومالاسي )

·        Psychogenic cough (سرفه رواني)

سرفه رواني (Psychogenic cough) در طي خواب بر طرف ميشود .

سرفه هاي عادتي (Habit cough) به شكل پاك كردن گلو است و در طي خواب برطرف ميشود . سرفه ناشي از مصرف مهاركننده هاي ACE مانند كاپتوپريل ناشي از افزايش برادي كينين است . افزايش برادي كينين موجب تحريك گيرنده هاي سرفه مي شود . سرفه ناشي از مصرف مهار كننده هاي ACE وابسته به دوز نيست .

نكته : در هر بيمار مبتلا به سرفه مزمن كه مهاركننده هاي ACE مصرف ميكند بايد دارو به مدت يك ماه قطع شود و پاسخ بيمار بررسي شود . كم نشدن سرفه پس از يك ماه از قطع مهار كننده ACE مطرح كننده ساير علل سرفه است .

Post-nasal discharge (PND) يكي از علل سرفه مزمن است و در زمينه بيماري هاي زير روي ميدهد :

·        سينوزيت عفوني

·        سينوزيت آلرژيك

·        رينيت وازوموتور

موارد زير مطرح كننده PND است :

·        پاك كردن مكرر گلو (Throat clearing)

·        عطسه (sneezing)

·        رينوره يا آبريزش بيني (Rhinorrhea)

·        مشاهده ادم و التهاب مخاط ، ترشحات موكوئيد يا چركي و گاهي پوليپ در بيني

·        وجود ترشح يا نماي سنگفرشي (cobblestone) در ديواره خلفي حلق

اگر علت PND آلرژي باشد تجويز داروهاي زير سودمند است :

·        آنتي هيستامين خوراكي

·        كورتيكواستروئيد داخل بيني

·        آنتي هيستامين داخل بيني

·        ضد احتقان داخل بيني

·        ضد احتقان خوراكي

·        Montelukast

آنتي هيستامين ها در درمان رينوره ، عطسه و خارش بيني اثر خوبي دارند ولي در درمان احتقان بيني تاثير كمي دارند .

بيماران مبتلا به رينيت آلرژيك گاهي به طور همزمان علايم چشمي (قرمزي و خارش ) نيز دارند كه به آنتي هيستامين خوراكي پاسخ مي دهد .

كورتيكواستروئيدهاي داخل بيني موجب بهبود احتقان بيني ، رينوره ، خارش و عطسه  در مبتلايان به رينيت آلرژيك مي شوند .

phenylephrine , pseudoephedrine نمونه هايي از ضد احتقان هاي خوراكي هستند . فنيل افرين به صورت موضعي نيز به كار ميرود . برخي از ضد احتقان هاي موضعي داراي اثر طولاني به مدت حدود 12ساعت هستند و جهت برطرف كردن احتقان در طول شب به كار ميروند .

نمونه هايي از ضد احتقان هاي موضعي طولاني اثر عبارتند از :

·        Xylometazoline

·        Oxymetazoline

ضد احتقان هاي موضعي را نبايد به صورت منظم بيش از يك هفته مصرف كرد زيرا پس از قطع موجب تشديد احتقان ( rebound congestion) مي شوند .

ضد احتقان هاي خوراكي موجب rebound congestion نمي شوند ولي اين داروها اثر ضد احتقان كمتري دارند و موجب بروز عوارض سيستميك مانند بي خوابي ، تحريك پذيري ، تپش قلب و ترمور (لرزش)  ميشوند .

در درمان رينيت وازوموتور علاوه بر پرهيز از عامل ايجاد علايم (مانند دود سيگار ، بوهاي قوي ، هواي سرد و غذاهاي پر ادويه ) تجويز داروهاي زير سودمند است :

·        كورتيكواستروئيد داخل بيني

·        ايپراتروپيوم داخل بيني

ريفلاكس معده به مري (GERD)   يكي از علل سرفه مزمن است و موارد زير مطرح كننده اين بيماري است :

·        سوزش پشت جناغ پس از خوردن غذا يا دراز كشيدن

·        آروغ زدن مكرر (Frequent eruction)

·        گرفتگي صدا (hoarseness)

·        گلو درد

·        لارنژيت بويژه در قسمت خلفي آن

بهترين روش تاييد تشخيص GERD مونيتورينگ 24 ساعته PH انتهاي مري است .

در اين بيماران درمان GERD موجب بهبود سرفه ميشود . موثرترين روش درمان GERD در بيماران داراي علايم خارج مري مانند سرفه يا درد قفس سينه تجويز مهار كننده هاي پمپ پروتون (PPI) مانند omeprazole است .

در مبتلايان به سرفه مزمن بايد كانال گوش خارجي معاينه شود زيرا گاهي جسم خارجي يا حتي واكس در كانال گوش با تحريك عصب Arnold (شاخه عصب واگ ) موجب سرفه ميشود .

گاهي علت سرفه يك بيماري سيستميك مانند ساركوئيدوز يا واسكوليت است ، بنابراين معاينه سيستميك بيمار ضروري است .

در مبتلايان به سرفه مزمن انجام راديوگرافي قفس سينه ضروري است .

در صورتي كه معاينه فيزيكي و راديوگرافي قفس سينه بيمار مبتلا به سرفه مزمن طبيعي باشد در بيش از 90 در صد بيماران يكي يا تركيبي از علل زير مطرح است :

·        سرفه ناشي از مصرف مهار كننده هاي ACE

·        PND

·        GERD

·        Asthma

ساير علل سرفه مزمن همراه با راديوگرافي طبيعي قفسه سينه عباتند از :

·        carcinoid tumor

·        مراحل ابتدايي بيماري اينترستيشيال(بينابيني) ريه

·        برونشكتازي

·        عفونت ريوي با مايكوباكتريوم هاي آتيپيك

در بيماراني كه دچار سرفه خلط دار هستند در صورتي كه ظاهر خلط چركي باشد كشت باكتريال و گاهي كشت از نظر مايكوباكتريوم درخواست ميشود .

در بيماران داراي خلط موكوئيد بررسي سيتولوژيك به تشخيص بدخيمي و برونشيت ائوزينوفيليك كمك ميكند .

در بيماران مبتلا به سرفه مزمن در صورتي كه معاينه قفسه سينه و راديوگرافي قفسه سينه طبيعي باشد ابتدا بررسي يا درمان تجري علل شايع انجام ميشود . برخي از اين اقدامات عبارتند از :

·        قطع مصرف مهار كننده هاي ACE

·        قطع سيگار

·        درمان تجربيPND

·        PH متري 24 ساعته

·        اسپيرومتري و تست متاكولين

در صورتي كه با وجود اقدامات فوق سرفه ادامه يافت و علت آن مشخص نگرديد CT اسكن قفس سينه توصيه ميشود .

CT اسكن قفس سينه به تشخيص علل زير كمك ميكند :

·        carcinoid tumor

·        مراحل ابتدايي بيماري انترستيسيل ريه

برونشكتازي

در بيمار مبتلا به سرفه مزمن در صورتي كه معاينه فيزيكي ،CXR(عكس قفسه سينه)، اسپيرومتري، CT اسكن قفسه سينه طبيعي باشد و علت سرفه مشخص نشده باشد ميتوان به بيمار اطمينان داد كه بيماري ريوي جدي مطرح نيست .

 

درمان علامتي سرفه :

در درمان سرفه هاي خشك ميتوان از داروهاي زير استفاده كرد :

·        اپيوئيدها

·        Dextromethorphan

·        Benzonatate

·        آنتي هيستامين هاي قديمي

 

·        اپيوئيدها :

اپيوئيدها موجب مهار مركز سرفه در مغز مي شوند . براي اين منظور ميتوان از codeine يا Hydrocodone استفاده كرد .

مصرف طولاني مدت اين داروها موجب يبوست و اثرات مركزي مانند خواب آلودگي و وابستگي (additive dependence) مي شود .

·        Dextromethorphan

دكسترومتورفان نيز از طريق مركزي و با تصال به جايگاه متفاوتي نسبت به اپيوئيدها موجب مهار سرفه ميشود . اين دارو نسبت به اپيوئيدها عوارض كمتري دارد ولي تاثير آن نيز كمتر است .

گاهي از تركيب دكسترومتورفان و اپيوئيدها جهت كنترل سرفه استفاده ميشود .

·        آنتي هيستامين هاي قديمي

آنتي هيستامين هاي قديمي از طريق اثرات سداتيو و اثرات آنتي كولينرژيك موجب كاهش سرفه مي شوند . براي اين منظور بيشتر Diphenhydramine تجويز ميشود.

·        Benzonatate

اين دارو يك بي حس كننده است و به صورت خوراكي مصرف ميشود . اين دارو به صورت محيطي اثر ميكند و فعاليت اعصاب حسي سرفه را كاهش ميدهد . اين دارو عارضه خاصي ندارد ولي ميزان تاثير آن متغير و غير قابل پيش بيني است .